Médico que Cuida da Voz: Otorrino Especialista em Voz em São Paulo

O médico que cuida da voz é o otorrinolaringologista, e a área dele dedicada à voz chama-se laringologia. Eu olho as pregas vocais por dentro, digo de onde vem a rouquidão e trato o que encontro. A diretriz de disfonia da American Academy of Otolaryngology (Stachler, 2018) recomenda examinar a laringe quando a rouquidão passa de quatro semanas, e o fonoaudiólogo conduz a reabilitação depois dele.

O médico que cuida da voz é o otorrinolaringologista, e o trabalho dele começa por ver a laringe

A voz nasce na laringe, o órgão que fica no meio do pescoço e abriga as pregas vocais, que são as cordas vocais do nome popular. Quando o ar sobe dos pulmões, as pregas se aproximam e a mucosa que as recobre vibra. É essa vibração que vira som. Qualquer coisa que mude a forma, a flexibilidade ou o movimento dessa mucosa muda a sua voz, e é por isso que a queixa de voz se resolve olhando para lá.

Disfonia é o nome técnico dessa alteração. A diretriz de disfonia da American Academy of Otolaryngology, publicada por Stachler e colaboradores em 2018, define disfonia como a alteração da qualidade, da altura, do volume ou do esforço vocal que atrapalha a comunicação ou a qualidade de vida, e registra que ela atinge perto de um terço das pessoas em algum momento da vida. Rouquidão é a forma mais conhecida de disfonia, e está longe de ser a única: voz que some no fim do dia, voz que exige esforço para sair e perda de volume também são disfonia.

Como médico de voz, o que eu faço é ouvir a sua história e o uso que você faz da voz, examinar a laringe por dentro, chegar ao diagnóstico e propor o tratamento. Ele pode ser clínico, pode ser a fonoterapia conduzida pelo fonoaudiólogo, pode ser cirúrgico, e com frequência é mais de um ao mesmo tempo.

Você vai encontrar esse profissional chamado de médico de voz, médico da voz, médico que cuida das cordas vocais, especialista em cordas vocais ou especialista em voz. São nomes populares para a mesma formação: otorrinolaringologia, com dedicação à laringe e à voz.

Médico de voz e fonoaudiólogo: eu faço o diagnóstico, o fonoaudiólogo faz a reabilitação

Essa é a dúvida que mais chega a mim de quem está procurando ajuda para a voz, e a resposta é que os dois profissionais fazem coisas diferentes e trabalham em conjunto. Eu sou médico e chego ao diagnóstico do que existe na prega vocal. O fonoaudiólogo é o profissional da reabilitação vocal, e a fonoterapia é o tratamento que ele conduz.

A diretriz de disfonia de 2018 coloca as duas coisas de forma explícita. Ela faz uma recomendação forte para que o médico defenda a fonoterapia nos casos de disfonia cuja causa se beneficia dela, e recomenda que a laringoscopia diagnóstica seja feita antes de a fonoterapia ser prescrita, com o resultado documentado e comunicado ao fonoaudiólogo. Ou seja, o exame vem primeiro para que a reabilitação seja feita sabendo o que há na prega vocal, e não no escuro.

Quando eu encaminho alguém para fonoterapia, mando junto o laudo do exame e as imagens. É o fonoaudiólogo quem vai trabalhar com você semana a semana, e ele precisa saber se está diante de um nódulo, de um cisto ou de uma prega vocal que não mexe.

Consulta com médico de voz em São Paulo, no bairro de Perdizes

Sou otorrinolaringologista e especialista em voz, e atendo em Perdizes, São Paulo. Minha formação em voz vem do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, onde fiz a residência em otorrinolaringologia entre 2008 e 2010 e, em 2012 e 2013, o estágio de complementação especializada em Distúrbios da Voz e Laringe. Entre 2013 e 2018 atuei no ambulatório de voz do Hospital Paulista de Otorrinolaringologia. CRM/SP 129706 e RQE 37660.

O consultório fica na Rua Cayowaá 1071, conjuntos 145 e 146, Perdizes, São Paulo. Para agendar, o telefone é (11) 3801-2838 e o WhatsApp é (11) 97250-7449. Você também pode ver minha formação, o que eu atendo em consulta de adulto ou os horários e como chegar. Se você tem plano de saúde, pergunte à secretária sobre o modelo Livre Escolha.

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Rouquidão que passa de quatro semanas pede exame da laringe

Esse é o corte que eu uso, e ele não é opinião minha. A diretriz de disfonia da American Academy of Otolaryngology (Stachler e colaboradores, 2018) recomenda que o médico faça a laringoscopia, ou encaminhe a quem possa fazê-la, quando a disfonia não melhora nem se resolve em quatro semanas, e independentemente do tempo se houver suspeita de uma causa grave.

Para você acompanhar o raciocínio que eu faço na consulta:

• Se a rouquidão já passou de quatro semanas, então eu examino a laringe, sem esperar mais.
• Se a voz volta ao normal entre os episódios e some de novo sempre depois de um dia de muito uso, então eu investigo lesão de atrito na prega vocal.
• Se a queixa é cansaço e perda de projeção, e não rouquidão, então eu pergunto quanto você fala por dia, em que ambiente e com qual esforço, porque isso muda o diagnóstico.
• Se há pigarro constante, tosse e ardor na garganta, então eu procuro sinais de refluxo na própria laringe, olhando, e não presumindo pelo sintoma.
• Se a voz mudou depois de uma cirurgia de tireoide, de pescoço ou de tórax, então eu avalio a mobilidade das pregas vocais logo, sem esperar as quatro semanas.

Antirrefluxo, corticoide e antibiótico para rouquidão: a diretriz recomenda não prescrever antes de ver a laringe

Há uma coisa que eu não faço antes de olhar, e vale dizer por quê. A mesma diretriz de 2018 recomenda contra prescrever medicação antirrefluxo para tratar disfonia isolada apenas com base no sintoma, recomenda contra prescrever corticoide de rotina antes de visualizar a laringe, e faz uma recomendação forte contra prescrever antibiótico de rotina para disfonia. Muita gente chega ao consultório já tendo tomado as três coisas, sem que ninguém tenha visto a prega vocal. Tratar sem olhar adia o diagnóstico, e é exatamente o adiamento que eu quero evitar.

A nasofibrolaringoscopia mostra a forma das pregas vocais, e a laringoestroboscopia mostra a vibração da mucosa

A laringe não se vê pela boca aberta nem por fora do pescoço. Para chegar até a laringe eu uso dois exames, feitos no consultório, com você sentado e acordado.

A nasofibrolaringoscopia é o exame em que eu introduzo por uma das narinas um tubo fino e flexível com câmera, e percorro o caminho do ar até a laringe. Ele mostra a forma das pregas vocais, se elas se fecham por completo e se as duas se movem. É o exame que responde à maior parte das perguntas, e é por ele que eu costumo começar.

A laringoestroboscopia acrescenta uma camada que a nasofibrolaringoscopia não alcança: a vibração da mucosa. Como as pregas vocais vibram rápido demais para o olho acompanhar, o aparelho usa uma luz que pisca em pulsos sincronizados com a frequência da sua voz, e o resultado é uma imagem que parece a vibração em câmera lenta. É assim que dá para ver se a mucosa de um ponto da prega vocal perdeu flexibilidade, e é isso que separa um nódulo de um cisto, ou uma lesão superficial de uma que entrou fundo. A revisão de Naunheim e Carroll (2017), no Current Opinion in Otolaryngology, descreve a visualização direta por fibra óptica e a estroboscopia como o que se usa hoje como referência no diagnóstico das lesões benignas da prega vocal.

Nos dois você acompanha as imagens comigo na tela, e eu descrevo o que vejo enquanto vejo.

A maior parte das lesões da prega vocal é benigna e vem de fonotrauma

A maior parte do que eu encontro nas cordas vocais é lesão benigna, e a maior parte dela vem de fonotrauma, que é o atrito repetido das pregas vocais uma contra a outra em quem fala muito, fala alto ou grita. A revisão de Naunheim e Carroll (2017) descreve o fonotrauma como a origem conhecida dessas lesões, e aponta a fonoterapia e a microcirurgia como os pilares do tratamento.

Nódulo vocal, o calo vocal do nome popular

É o diagnóstico que mais aparece na minha consulta, e o que mais demora a ser procurado, porque o nódulo quase nunca dói. O que ele faz é exigir mais esforço para a voz sair, e esse esforço é o que vira cansaço no fim do dia. Quem fala para viver se acostuma a forçar, e chega ao consultório meses depois do primeiro sinal. É também a lesão que mais responde a tratamento sem cirurgia: a revisão de Naunheim e Carroll (2017) situa a fonoterapia como um dos dois pilares do tratamento dessas lesões, e o outro é a microcirurgia, que aqui fica reservada a quem não responde à fonoterapia.

O refluxo entra nessa conversa com frequência, e eu prefiro dar o tamanho certo dele. Uma revisão sistemática com metanálise de Ren e colaboradores (2024), no Otolaryngology-Head and Neck Surgery, reuniu nove estudos em que o refluxo laringofaríngeo foi confirmado por medida de pH na faringe, e não só por sintoma, e encontrou uma chance cerca de três vezes maior de lesão benigna da prega vocal em quem tem o refluxo confirmado (razão de chances de 3,26, com intervalo de confiança de 95% entre 1,84 e 5,76). É associação, e associação não é causa. Por isso eu trato o refluxo quando ele aparece no exame, e não trato refluxo presumido em cima de pigarro.

Quem usa a voz no trabalho tem um diagnóstico com nome próprio

Professor, cantor, ator, vendedor, operador de telemarketing, advogado, corretor, instrutor. Quem trabalha falando usa a voz como ferramenta e não tem como parar de usá-la quando ela começa a falhar. No Brasil isso tem nome, distúrbio de voz relacionado ao trabalho, e existe literatura nacional sobre ele: a revisão de Przysiezny e Przysiezny (2015), no Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, descreve o quadro e o situa dentro da legislação trabalhista brasileira, apontando que ele aparece com frequência como causa de afastamento e de reabilitação funcional.

Essa mesma revisão lembra uma coisa que muda a consulta: o distúrbio de voz se manifesta além da rouquidão, com dificuldade de manter a voz, cansaço ao falar, falta de volume e de projeção, perda de eficiência vocal e pouca resistência ao falar. Quem chega dizendo "minha voz não aguenta a semana inteira" está descrevendo um sintoma de verdade, mesmo sem estar rouco no momento da consulta. Eu levo isso a sério, e a própria diretriz de 2018 lista ser profissional da voz entre os fatores que indicam avaliação da laringe sem espera.

A cirurgia de laringe entra em três situações, e a fonoterapia entra antes e continua depois

A cirurgia não é o primeiro passo em quase nenhum quadro de voz, e boa parte do que eu vejo se resolve sem ela. A diretriz de disfonia de 2018 recomenda que a cirurgia seja oferecida como opção terapêutica em três situações, e elas descrevem bem o que eu vejo no consultório: suspeita de tumor, lesão benigna sintomática da prega vocal que não respondeu ao tratamento conservador, e insuficiência glótica, que é quando as pregas vocais não conseguem se fechar por completo.

A cirurgia de laringe para retirada de lesão das pregas vocais é feita por via oral, sob anestesia geral, com o laringoscópio apoiado e sob visão ampliada, sem corte no pescoço. A revisão de Naunheim e Carroll (2017) situa a fonoterapia e a excisão microcirúrgica como os dois pilares do tratamento dessas lesões, e é assim que eu trabalho: a fonoterapia entra antes e continua depois da cirurgia, porque o hábito vocal que produziu a lesão continua existindo se ninguém o tratar. Operar sem isso é convidar a lesão a voltar.

Eu ouço a voz enquanto você conta a história, e gravo as imagens para comparar os exames

A consulta de voz começa pela conversa, e ela é mais longa do que parece. Eu quero saber quando a voz mudou, se mudou de uma vez ou aos poucos, se piora ao longo do dia, quanto você fala, em que ambiente, se grita, se pigarreia, se fuma, se tem refluxo, se teve cirurgia de pescoço ou intubação recente. Enquanto você responde, eu já estou ouvindo a voz, porque a forma como ela sai aponta direções.

Depois vem o exame da laringe, e o resultado eu mostro na tela, no momento. Gravo as imagens porque a comparação entre o exame de hoje e o de daqui a três meses é o que mostra se o tratamento funcionou. No fim eu explico o que vi, digo o que proponho e por quê, e quando a fonoterapia entra, eu encaminho com o laudo e as imagens em mãos.

Sinais de alerta: quando não esperar as quatro semanas

A diretriz de disfonia de 2018 faz uma recomendação forte para que o médico identifique, já na história e no exame físico, os fatores que pedem avaliação da laringe sem espera. Os que ela cita são estes:

• Cirurgia recente de cabeça, pescoço ou tórax.
• Intubação recente.
• Caroço no pescoço junto com a alteração da voz.
• Dificuldade para respirar ou respiração ruidosa, o estridor.
• Histórico de tabagismo. Acrescento aqui o consumo de álcool, que não está na lista da diretriz e está na do INCA, que registra o fumo e o álcool como os principais fatores de risco do câncer de laringe.
• Ser profissional da voz.

O motivo de o tabagismo estar nessa lista é o câncer de laringe, e eu prefiro dizer isso com a palavra certa a deixar o leitor adivinhar. O INCA lista a rouquidão, a alteração da qualidade da voz, a dor de garganta, a dificuldade de engolir e o caroço no pescoço entre os sinais a investigar, e registra que o diagnóstico se dá pela laringoscopia, exame que pode ser feito no consultório. O mesmo texto do INCA traz o contrapeso, e eu repito ele na consulta: na maioria das vezes esses sintomas não são causados por câncer, mas é importante que sejam investigados por um médico, principalmente se não melhorarem em alguns dias.

Acrescento dois que me fazem antecipar a consulta: dor ao falar ou ao engolir que não cede, e dificuldade para engolir que vem junto com a mudança da voz. Nenhum desses sinais significa, sozinho, que existe algo grave. Eles significam que a laringe precisa ser vista antes, e não depois.

Fontes

• Stachler RJ, Francis DO, Schwartz SR et al., 2018: Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update). Otolaryngol Head Neck Surg 158(1 supl):S1-S42. Sustenta a definição de disfonia, a proporção de pessoas afetadas ao longo da vida, o corte de quatro semanas para a laringoscopia, a laringoscopia antes da fonoterapia, a recomendação de fonoterapia, as indicações de cirurgia, os fatores que pedem avaliação sem espera e as recomendações contra antirrefluxo, corticoide e antibiótico antes de ver a laringe.
• Naunheim MR, Carroll TL, 2017: Benign vocal fold lesions: update on nomenclature, cause, diagnosis, and treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 25(6):453-8. Sustenta o fonotrauma como origem das lesões benignas, a estroboscopia no diagnóstico e a fonoterapia com a microcirurgia como pilares do tratamento.
• Przysiezny PE, Przysiezny LT, 2015: Distúrbio de voz relacionado ao trabalho. Braz J Otorhinolaryngol 81(2):202-11. Sustenta o quadro do distúrbio de voz relacionado ao trabalho, os sintomas além da rouquidão e a relação com a legislação trabalhista brasileira.
• INCA, Instituto Nacional de Câncer: Câncer de laringe, versão para a população. Sustenta o fumo e o álcool como principais fatores de risco do câncer de laringe, os sinais que pedem investigação, a laringoscopia como exame diagnóstico que pode ser feito no consultório, e a ressalva de que na maioria das vezes esses sintomas não são causados por câncer.
• Tavaluc R, Tan-Geller M, 2019: Reinke's Edema. Otolaryngol Clin North Am 52(4):627-35. Sustenta o tabaco como principal fator de risco do edema de Reinke, com uso excessivo da voz e refluxo como contribuintes.
• Ren QW, Lei G, Zhao YL et al., 2024: Laryngopharyngeal Reflux and Benign Vocal Fold Lesions: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 170(2):309-19. Sustenta a associação entre refluxo laringofaríngeo confirmado por pHmetria e lesões benignas da prega vocal.

Conteúdo escrito e revisado por Dr. Fausto Nakandakari, otorrinolaringologista, CRM/SP 129706, RQE 37660. Esta página é informativa e não substitui a consulta.

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